我が国の医療保険制度ってどうなってるの?健康保険があれば大丈夫?

先日、友人と医療保険の話をしました。

「医療保険に入ってる?医療保険には入っといた方が良いのかなぁ?」と。

すると、友人は言うのです。

「私は、健康保険があるから大丈夫だと思ってる」と。

私にとって、その回答は、かなり意外なものでした。

確かに日本は、誰もが皆、公的な健康保険に入るような仕組みになっていますよね。

国民健康保険であったり、職場の健康保険や共済組合であったり。

しかし、「保険に入ってる?」と質問された時、私はなぜか、民間の保険会社の保険について聞かれているのだと思っちゃいます。

皆さんは如何ですか?

そこで今回は、公的な医療保険制度について改めて調べてみました。

ポイントは以下の6つです。

1、国民皆保険制度
2、医療費の患者負担
3、医療保険制度の体系
4、公的医療保険の給付内容
5、医療提供体制
6、高額療養費制度

では、始めましょう。

国民皆保険制度

我が国の医療保険制度は「国民皆保険制度(こくみんかいほけんせいど)」です。

国民は、必ず何かの医療保険に加入しなければならないとされる制度ですね。

歴史は意外と浅く、確立したのは1961年です。

それまでは、農業や自営業、零細企業の従業員を中心に国民の約3分の1が無保険の状態でした。

特徴

我が国の医療保険制度である国民皆保険制度の特徴は、以下の通りです。

①国民全員を公的医療保険で保障。

②医療機関を自由に選べる。(フリーアクセス)

③安い医療費で高度な医療。

④社会保険方式を基本としつつ、皆保険を維持するため、公費を投入。

引用_厚生労働省 我が国の医療保険について

意義

国民皆保険制度の意義は以下の通りです。

・我が国は、国民皆保険制度を通じて最高レベルの平均寿命と保険医療水準を実現。

・今後とも現行の社会保険方式による国民皆保険を堅持し、国民の安全・安心な暮らしを保障していくことが必要。

引用_厚生労働省 我が国の医療保険について

このような意義を掲げているからこそ、国は公費を投入してこの制度を維持しているのですね。

相互扶助

国民皆保険制度の精神は、加入者が保険料を出し合い、病気になったりやケガをしたりした時に安心して医療が受けられるようにする「相互扶助」です。

この精神は、民間の保険会社の保険も同じです。

保険はすなわち、相互扶助なんですね。

医療費の患者負担

病気やケガで診察を受けた時に私達が窓口で支払っているのは、かかった医療費の一部です。

残りは公的に補助されています。

そう思うと有難いですよね。

医療費全体に対して私達が窓口で支払う金額の割合は、以下の通りです。

医療費の患者負担割合
年齢 6才
(義務教育就学前)
義務教育就学
以降~69才
70才~74才 75才以上
一般・低所得者 2割負担 3割負担 2割負担 1割負担
現役並み所得者 3割負担 3割負担

医療保険制度の体系


後期高齢者という言葉は皆さんも聞いた事があると思います。

下の表は年齢ごとの保険制度をまとめました。

  75才以上            後期高齢者医療制度
  65才以上           前期高齢者財政調整制度
65才以下 国民健康保険

(市町村国保
+国保組合)

・事業業者
・年金生活者
・非正規雇用者等

協会けんぽ
(旧政管健保)
・中小企業のサラリーマン
健康保険組合
・大企業のサラリーマン
共済組合
・公務員

公的医療保険の給付内容


ここでは‐先にも述べましたが‐私達が負担しなくても良い部分、つまり公的に補助される部分について説明します。

医療給付と現金給付がありますが、まずは現金給付について説明します。

現金給付

給付 国民健康保険・後期高齢者医療制度 被保険者・共済制度

出産育児一時金
※1
被保険者またはその被扶養者が出産した場合に支給…原則42万円

国民健康保険では、条例または規約の定める額 …多くの保険者で原則42万円(多産児を出産した場合、胎児数分を支給)

埋葬費
※2
被保険者またはその被扶養者が死亡した場合に支給

健康保険・共済組合                   …定額5万円

国民健康保険、高貴高齢者医療制度では、条例または規約の定める額

(ほとんどの市町村、後期高齢者医療広域連合で実施)   …1~5万円

傷病手当金 任意給付
(市町村、
後期高齢者医療
広域連合では
行っていない)
被保険者が業務外の事由で労務不能となった場合にその期 間中支給

…最長1年6ヶ月、1日につき標準報酬日額の3分の2相当額

出産手当金 被保険者本人の産休中(出産日前42日⦅多産妊娠の場合は98日⦆から出産日後56日まで)の間支給(出産が予定日より遅れた場合はその日数分も支給)

…1日につき標準報酬日額の3分の2相当額

※1 後期高齢者医療制度には無し。

健康保険の被扶養者については、家族出産育児一時金の名称で給付。

共済制度では出産費、家族出産費の名称で給付。

※2 被扶養者については、家族埋葬料の名称で給付。

国民健康保険・後期高齢者医療制度では葬祭費の名称で給付。

出産育児一時金と出産手当金


民間の医療保険の場合、正常分娩は保障の対象になりません。

保障の対象になるのは異常分娩のみです。

数年前から、異常分娩の範囲が、帝王切開のみならず鉗子分娩や吸引分娩にまで拡がりました。

しかし公的制度においては、正常分娩であっても、例えば死産や人口妊娠中絶であっても支給の対象です。

医療給付

次は医療給付です。

給付 国民健康保険・後期高齢者医療制度 被保険者・共済制度

療養の給付

訪問看護療養費

・義務教育就学前:8割

・義務教育就学後から70歳未満:7割

・70才以上75才未満:8割(現役並み所得者⦅現役世代の平均的な

課税所得年145万円以上の課税所得を有する者⦆:7割)

・75才以上:9割(現役並み所得者:7割)

入院時食事
療養費
 食事療養標準負担額       低所得者  :一食つき210円

:一食につき360円     (低所得者で90日を超える入院:一食につき210円)

特に所得の低い低所得者(70才以上):一食につき100円

入院時生活
療養費
(65才~)
 生活療養標準負担額       低所得者 :一食つき210円(食費)

:一食につき460円              +320円(居住費)

(保険医療機関によっては420円)   特に所得の低い低所得者

+320円(居住費)          :一食つき210円(食費)

+320円(居住費)

老齢福祉年金受給者

:一食つき210円(食費)

+320円(居住費)

(注)難病等の患者の負担は

食事療養標準負担額と同額

高額
療養費(自己負担限度額)
 70歳未満の者の世帯ごとの上限額(括弧内は4か月目以降の多数該当)

・年収約1,160万円~

252,600円+(医療費-842,000)×1%     (140,100円)

・年収約770~約1,160万円

167,400円+(医療費-558,000)×1%      (93,000円)

・年収約370~約770万円

80,100円+(医療費-267,000)×1%      (44,400円)

・~年収約370万円      57,600円      (44,400円)

・住民税非課税        35,400円      (24,600円)

 

70才以上の者の世帯ごとの上限額(括弧内は4か月目以降の多数該当)

・現役並み所得者

入院…80,100円+(医療費-267,000)×1%   (44,400円)

外来(個人ごと)…    44,400円

・一般     入院…44,400円  外来(個人ごと)…12,000円

・低所得者   入院…24,600円  外来(個人ごと)… 8,000円

・低所得者のうち特に所得の低い者

入院…15,000円  外来(個人ごと)… 8,000円

医療提供体制


医療保険を使って私達が医療を受けられる所には、以下のものがあります。

・病院
・診療所
・歯科診療所
・薬局

高額療養費制度


高額療養費制度は、先に見て頂いた医療給付の1つです。

高額療養費制度は、1ヶ月ごと(1日~末日まで)に、療費が高額になった場合に一定金額を超えた部分については戻ってくるという制度ですね。

自己負担の限度額は、上の表にもある通り、年齢や所得によって定められています。

病気になり医療費が高額になってしまう人にとって、高額療養費制度は大きな助けとなるものです。

冒頭に紹介した私の友人が公的な医療制度に安心感を持っているのも、この制度の存在が大きいと考えます。

そこで、ここでは高額療養費制度について、詳しく説明します。

高額療養費の対象になる医療費・ならない医療費

治療を受けた際に支払った医療費全てが、高額療養費の対象になるわけではありません。

高額療養費の対象になるもの、ならないものを以下にまとめました。

・高額療養費に含まれる医療費

医療機関のほか院外処方で薬局に支払った費用

・高額療養費に含まれない医療費

保険適用外の医療費、入院時の食費、居住費、差額ベッド代、先進医療の費用、交通費など

限度額適用認定証(限度額適用・標準負担額減額認定証)

医療費が「戻ってくる」という事は、一旦は高額な医療費を支払わなければいけないという事。

一方、申請した高額療養費が戻ってくるまでには、約3ヶ月かかります。

高額な医療費をそう何ヶ月も立て替えるのは大変ですよね。

そこで利用できるのが「限度額適用認定証(所得の低い人は限度額適用・標準負担額減額認定証)」です。

限度額適用認定証(限度額適用・標準負担額減額認定証)は、これを利用すれば窓口での支払いを初めから自己負担限度額までにとどめる事ができるというものです。

自分が入っている保険者(国民健康保険や健康保険組合など)に申請すると交付されます。

外来・入院問わず利用できますので、大変有難い仕組みですよね。

当然ですが、限度額適用認定証(限度額適用・標準負担額減額認定証)を利用した場合と、一旦窓口で立て替えて後で払い戻しの申請をした場合とで、自己負担限度額に違いはありません。

自己負担を更に軽減できる仕組み


高額療養費制度には、更に自己負担額を軽減できる可能性のある仕組みがあります。

それは、以下のようなものです。

①世帯合算

1人1回分の窓口負担では上限を超えない場合でも、複数の受診や、同じ世帯の人の受診について、窓口でそれぞれ支払った自己負担額を1ヶ月単位で合算できます。

同じ世帯と言っても、合算の対象となるのは、同じ医療保険に入っている人のみです。

また69才以下の人の受診については、21,000円以上の自己負担のみが合算対象です。

②多数回該当

過去12か月以内に3回以上、上限額に達した場合は、4回目から多数回該当となり上限額が下がります。

先に掲載の、公的医療保険の給付内容・医療給付の表の「括弧内は4か月目以降の多数該当」というのが、それに当たります。

③高額医療・高額介護合算療養費制度

世帯内で毎年8月から1年間にかかった、医療保険と介護保険の自己負担の合計が基準額を超えた場合に、超えた金額が払い戻される制度です。

但し、合算対象となるのは同じ医療保険に入っている人のみです。

高額療養費制度で月単位の医療費負担を軽減できても尚、負担が大きい場合に、年単位で負担を軽減する制度が、この高額医療・高額介護合算療養費制度ですね。

尚、血友病、人工透析、HIVといった非常に高価な治療を長期間継続しなければならない人については、高額療養制度の特例措置があります。

これが適用されると、原則として負担額の上限が月額1万円になります。

また、健康保険組合には更に上限額を低く設定しているところがありますし、自治体によっても独自の医療費助成制度があり自己負担額の上限が低くなる場合があります。

高額療養費の自己負担限度額については、保険者や自治体に確認してみる価値がありますね。

時効

高額療養費の払い戻しには時効があります。

診療を受けた月の翌月の初日から2年です。

時効になっていなければ、過去に遡って払い戻しの申請をする事ができます。

2年は長いようで短いです。

「今月は医療費が高額になったな」と感じたら、すぐに支払った金額を確認して、申請できるようなら、すぐに申請するようにしましょうね。

高額療養費貸付制度


医療費の支払いが困難な時は、無利息の「高額医療費貸付制度」を利用できる場合があります。

制度が利用できるかどうかや借りられる金額の水準は、加入している医療保険によって異なりますので、貸し付けを受けたい時は、皆さんが入っている医療保険の保険者にご確認下さいね。

まとめ

以上が我が国の医療保険制度です。

改めて調べてみると、確かに頼もしい制度ですね。

病気にならないに越した事はありませんし、ケガにも十分注意したいものです。

しかし、もしそんな事になった場合には、公的な医療保険についても細かく問い合わせて,

受けられる保障はキッチリ受けて下さいね。

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